Под госпитализмом понимают психические последствия внезапной потери в раннем детстве основных воспитателей (смерть матери, ее уход или длительное пребывание ребенка в больнице), сюда же присоединяются психические последствия недостаточного эмоционального контакта и заботы на первом году жизни.
Синонимы: основное расстройство, базовое нарушение, депри-вационный синдром, синдром сепарации, эмоциональный фрустрационный синдром, ранняя запущенность, синдром покинутого.
Возникновение. Уменьшение и изолированность семьи, ее ограничение двумя поколениями приводят в последние десятилетия к более тесной связи ребенка с матерью, как с единственным воспитателем в грудном возрасте и на первых годах жизни. Потеря этого единственного лица вызывает, как указывают Шпитц и Боулби, характерные формы реакций и последствия, которые наблюдаются в плохо опекаемых домах ребенка и в детских приютах.
Все дети плохо реагируют на раннюю депривацию и потерю взаимоотношений, однако здесь играют роль и другие факторы. Например, дети с легким органическим повреждением мозга особенно чувствительны к прерыванию взаимоотношений в раннем возрасте, что приводит к возрастанию риска нарушения социализации.
Симптоматика. В зависимости от длительности переживаний, потери связей и степени их тяжести различают четыре группы симптомов, которые частично перекрывают друг друга.
1. Сепарационный шок, который возникает у трудных и маленьких детей при каждой внезапной и достаточно длительной разлуке с матерью. У ребенка последовательно проявляются фазы протеста, отчаяния и наконец отказа (Боулби).
2. Анаклитическая депрессия (Шпитц) с симптомами апатии, ухода в себя и наконец задержки как в психическом, так и в соматическом развитии.
3. Ментальное истощение (Трамер) с психосоматическими нарушениями и конечными необратимыми психическими расстройствами.
4. Госпитапизм (Пфаундлер) с тяжелыми психическими и физическими нарушениями и витальной угрозой.
После фрустрирующего времени отрыва, которое также зависит от возраста ребенка и составляет в среднем 3—5 месяцев, возможна полная или частичная редукция симптомов. При сохранении фрустрируюшей ситуации возможна фиксация отклоняющегося поведения. Ребенок вступает в кажущийся контакт, но остается внутренне замкнутым и эгоцентричным, часто его поведение сходно с таковым при раннем детском аутизме.
Поздние последствия раннедетской фрустрации могут предъявляться по-разному. Это глубинные нарушения контакта. Дети и подростки приучаются приспосабливаться к новой ситуации быстро, но поверхностно. Их способности устанавливать связи настолько нарушены, что в сложной ситуации они становятся чрезмерно требовательными к партнерам, стремятся добиться соблюдения только своих интересов, и хотя они в группе создают видимость приспособления, но на самом деле едва ли способны к контактам.
Они остаются замкнутыми, мало проявляют способности любить, а чаще склонны к диссоциативному поведению. Их эмоциональное состояние депрессивное, безрадостное и отчужденное (тип одинокого волка), что внешне может прикрываться видимостью душевного равновесия. Часто только проективные тесты могут выявить запрятанные в глубине души тяжелые депрессивные переживания.
Терапия. Лечение вряд ли возможно. Часто только отдельным лицам (доверительное лицо, друг или подруга), несмотря на многочисленные рецидивы или провокации, постепенно удается установить стабильные связи и сделать возможной полноценную социальную интеграцию. Эффективной была бы профилактика в виде длительной и стабильной заботы о ребенке.
Классификация по МКБ 10: F62.0 или F91-93.
Posts Tagged ‘дети’
Ранние детские психореактивные патологические развития
Суббота, декабря 19, 2009ЛСД 25
Пятница, октября 30, 2009ЛСД 25 (D-диэтиламид лизергиновой кислоты, а также ли-зергиновая кислота). Вещество воздействует на изменение восприятий различного рода, от ярких эйдетических феноменов до зрительных галлюцинаций; реже встречаются слуховые галлюцинации. Настроение может быть не только эйфорическим, но и дисфорическим или же оно меняется между этими полюсами. В «переживаниях ужаса» преобладает страх. Растягивается переживание чувства времени. Изменения побуждений описываются как высвобождение и расторможение, а также как опустошение. Функции памяти повышаются настолько, что далеко запрятанные переживания всплывают отчетливо. У многих людей, принимающих ЛСД, появляется чувство углубления понимания, которое ранее им было недоступно.
В целом картина проявлений интоксикации больше соответствует органическим психозам, чем шизофрении, — ясность сознания в общем мало меняется. Характерная симптоматика может возобновляться после окончания приема ЛСД через несколько дней, вплоть до года (эхо-эффект, flash back), что облегчается благодаря предшествующему опыту употребления наркотика, а также возникновению физических и психических нагрузок. Привыкание (физическая зависимость) при действии ЛСД относительно невелико. С соматической стороны отмечаются вегетативные нарушения и атаксия, но они незначительны. Тератогенные эффекты до сих пор не наблюдались.
Классификация по МКБ 10: под F16.
Терапевтическое применение. Психодизлептики хотя и не являются психофармакологическими средствами, но могут использоваться для медикаментозного подкрепления психотерапии, поскольку эмоции и переживания потребностей усиливаются вместе с процессами воспоминаний. С помощью этого средства может улучшиться терапевтический контакт и становятся доступными психотерапевтической переработке глубоколежащие вытесненные переживания. Так называемая психолшпическая терапия использует малые дозы ЛСД 25 и псилоцибин. В психоделическом лечении провоцируются состояния оглушения большими дозами. После начального энтузиазма результаты этого метода оцениваются все ниже. После того как средство стало предметом злоупотребления наркоманов, его терапевтическое применение стало сводиться к нулю.
Алкогольное поражение
Пятница, октября 30, 2009Алкогольное поражение касается практически всех систем органов (токсичен больше всего метаболит ацетальдегид), особенно характерны гастриты и язвенные болезни, болезни печени и поджелудочной железы, кардиомиопатии, обменные и эндокринные заболевания, риск заболевания раком (легких, поджелудочной железы, прямой кишки). Страдает и нервная система: периферические полиневропатии (20—40 %), поражение мозга (кортикальное и субкортикальное), вследствие которого развиваются органический психосиндром, органические психозы, равно как и эпилептические припадки. При абстиненции органические нарушения, на удивление, хорошо регрессируют, как показывают радиологические исследования мозга.
Неврологически при хроническом алкоголизме находят диффузную кортикальную атрофию мозга, а гистологически — признаки так называемой энцефалопатии Вернике: пролиферацию капилляров и венул, увеличение эн-до- и перителиальных клеток, спонгиозное разрыхление тканей, пролиферацию фиброастроцитов. Больше всего страдают маммилярные тельца, область третьего желудочка, акведука и четверохолмия.
Алкогольная эмбриопатия: алкоголь — это наиболее частая из распознаваемых причин психической и перинатальной задержки развития ребенка; часто встречаются и внутренние дефекты строения (сердце и урогенитальная система, а также конечности). Такие дети распознаются по внешности в результате типичной краниофациальной диспластичности.
В психической сфере следствием хронического алкоголизма являются алкогольные изменения личности (МКБ 10: F10.7): беспечно-оживленное и умиротворенное настроение исчезает, сменяясь колебаниями настроения, эгоизмом и бесцеремонностью. Многие алкоголики склонны к жульничеству, нечестности, у них появляется отвращение к работе; также многие становятся криминально опасными. Алкоголь может высвобождать агрессивные, сексуальные и мазохистские импульсы. При этом усиливается ущербность в имевшихся нарушениях личности, реакциях на старые и новые конфликты, а также развиваются органические мозговые психические нарушения. И в то же время эта симптоматика на удивление хорошо редуцируется, если удается воздержание. В профессирующих стадиях присоединяется снижение интеллектуальных возможностей, самой тяжелой ее степенью является деменция, ее особая форма — корсаковский синдром (по МКБ 10: F10.6).
К тому же могут развиться осфые психозы. В течении алкоголизма сравнительно часты депрессивные нарушения, в том числе в период отвыкания (F10.53). Это могут быть реакции на отвратительные жизненные условия и невротические депрессии или же меланхолические фазы. Алкоголизм нередко встречается при аффективных психозах (особенно биполярных) и при шизофрении (коморбидный, в том числе двойной диагноз).
Детские суициды
Пятница, октября 30, 2009Детские суициды встречаются, хотя и редко, уже с 7 лет. Они совершенно неожиданны и их осуществление происходит часто неадекватно. Как правило, определяется мгновенный неглубокий гнев или разочарование, длительно сохраняющееся опасение или убеждение, что родители и остальные его не понимают, соперничающие с ним братья и сестры его обделяют или что-либо подобное Часто здесь нельзя отличить суициды от несчастных случаев. У детей и подростков имеется опасность неудачного осуществления мнимой суицидальной попытки, так как из попытки происходит действительный суицид.
Поскольку дети примерно в 6—7 лет начинают осознавать неизбежность смерти и могут видеть перспективу, то о суицидах можно говорить с этого возраста. Уже к этому возрасту высказываемые угрозы у ребенка не имеют обычно тенденции к реализации, а показывают, что ребенок несчастен и требует к себе внимания. Суицидальные попытки в препубертате и пубертате, особенно у девочек, наряду с необходимостью помощи часто сигнализируют о специфических проблемах в поисках Я.
Вникая глубже в мотивацию суицидов, выявляют агрессивность против обстоятельств, судьбы и опекунов. Еще более очевидна аутоагрессивность суицидального поведения, особенно если за отчаянием и безнадежностью стоят сомнение в себе и чувство вины. Суицид представляется бегством от непереносимой реальности и ускользанием от бесперспективного будущего. Он может также служить и зовом о помощи, и призывом к окружающим, и стремлением чего-то достичь и добиться, посрамить других, кому-то отомстить или попугать и встревожить. В этом снова проявляется агрессивность. Итак, имеются разные мотивы, которые пересекаются (рис. 2). Суицидальность может быть одновременно саморазрушительной и тенденциозной, направленной против себя и против других, поднимающей шум и очень серьезной. От суицидальное™ нечетко отличается парасуици-дальность.
Условия возникновения и биографические особенности неуверенности
Пятница, октября 30, 2009Многие сенситивные личности в детстве потеряли отца (или родились вне брака); у других отцы часто бывают слабыми, мало интересуются воспитанием детей. Вследствие этого дети (или подростки) перестают видеть в отце идеал и вступают с ним в противоречие. С этим можно связать тот факт, что сенситивные люди имеют строгий Я-идеал, при котором возникает конфликт между «быть» и «мочь». Одинокая мать пытается вопреки реальности идеализировать отца в глазах ребенка, в воспитании она пытается заменить отца и принимает на себя двойную функцию; ребенок становится заменой супруга (Рихтер), по меньшей мере (часто из страха перед расставанием) мать старается привязать к себе ребенка, она его оберегает и максимально разгружает. При этом мать создает себе идеальную картину сына, ожидает от него добросовестности, честолюбия и успехов. При таком подходе личность становится, с одной стороны, впечатлительной, мягкой и ранимой, а с другой — тщеславной и подчеркнуто аккуратной. В результате этого развития может определяться ее особая зависимость от оценки окружающих. «Сверхчувствительность к признанию и отказам связана с сильной функцией Сверх-Я и со строгим Я-идеалом и возникает вследствие поведения любящей матери, которая в то же время противится проявлениям потребностей ребенка» (Куипер). Неуверенность в себе в конечном итоге означает, что осознание собственного достоинства не может развалиться изнутри (так как переживания и поведение не удовлетворяются требованиями Сверх-Я и притязаниями Я-идеала) и нуждается в поддержке снаружи.
Так называемые рентные неврозы
Четверг, октября 29, 2009После несчастных случаев и сходных с ними событий могут появляться жалобы и нарушения, которые как бы непосредственно вытекают из последствий несчастного случая. При этом речь идет не об обмане (симуляции), а о частично неосознаваемых тенденциях, преувеличенных представлениях и их усилении (аггравация).
Симптоматика. Жалобы и нарушения сходны с конверсионными реакциями; наряду с соматическими жалобами появляются ипохондрические нарушения и депрессивное настроение.
Возникновение. В самых простых случаях речь идет о тенденциях к объяснению, особенно когда больной свои действительные жалобы старается недостаточно обоснованно связывать с последствиями травмы (действительными или мнимыми).
Часто появляется желание добиться (высокого) финансового возмещения в форме вспомоществования или ренты. В этих ситуациях необходимо обращать внимание на жизненную ситуацию потерпевшего, так как такие тенденции к возмещению обнаруживаются скорее у людей с неудовлетворительной личностной или профессиональной ситуацией; тогда компенсация или рента должна стать медицинским обоснованием оправдания собственной неполноценности. В нашей безбрежной системе страхования и компенсаций имеются даже случаи рентных неврозов у детей, когда возникают рентные тенденции у родителей, и дети (осознанно или бессознательно) им подражают.
К тому же встречается порочный ипохондрический круг: страх болезни — неприятные ощущения — усиление страха болезни. Иногда возникают кверулянтские тенденции.
Течение и лечение навязчивости
Четверг, октября 29, 2009 Феномены навязчивости склонны к расширению. Нелеченые неврозы навязчивостей в 3/4 случаев принимают хроническое течение. Но и после психотерапевтических мероприятий прогноз может быть неблагоприятным. В большинстве случаев удается установить психологические связи и заставить больного также осознать их. Но в таких случаях не всегда достигается лечебный эффект. Неврозы навязчивостей для психоаналитиков — это «самые любимые», но в отношении результатов терапии — «самые трудные дети». Многие больные подчеркнуто вежливы и во время лечения кажутся кооперативными, но за этим поведением кроется латентная агрессивность или труднодоступность из-за их застывшей и негибкой структуры личности.
Методом поведенческой терапии пытаются лечить навязчивые действия, больному объясняют необходимость осознать вызывающую страх ситуацию (возбуждающая экспозиция) и тем самым задерживать появление навязчивых действий как в социальной среде, так и во время лечебных сеансов. Цель лечения — избавление от симптомов болезни, что трудно достижимо. Уже редукция симптомов оценивается позитивно, и при этом принимается во внимание, что симптомы навязчивости имеют также защитную функцию против конфликтов и нарушений поведения. Партнер и родственники больного должны быть привлечены к лечению, особенно к тренингу преодоления навязчивостей. Во время такой поведенческой терапии может всплывать биографический и психодинамический материал, с которым также необходимо обращаться психодинамически. '
Лечить навязчивые мысли труднее. Лечение не ограничивается когнитивным методом «стоп-мысли», а создаваемая экспозиция служит также когнитивному построению альтернативного поведения; это родственно последующему «предписанию симптомов»: необходимости продолжать сознательно думать с определенными промежутками об определенных навязчивых идеях (по аналогии с парадоксальной интенцией). Результаты поведенческой терапии неврозов навязчивостей благодаря дифференциации ее методов стали благоприятнее.
Психофармакологически предпочитаются серотонинергические антидепрессанты, которые смягчают страх и депрессивность, а также редуцируют сами навязчивости. Транквилизаторы здесь менее эффективны, а вследствие риска появления зависимости их использование еще и сомнительно.
В целом неврозы навязчивостей не обязательно протекают неблагоприятно и не всегда рефрактерны к терапии. Нередкие препубертатные эпизоды навязчивостей имеют благоприятный прогноз и без лечения. Переходы к более серьезным и требующим лечения неврозам навязчивостей текучи. В подобных случаях отдаленные катамнезы свидетельствуют о выздоровлении или существенном улучшении в половине случаев. Конечно, и в этих случаях чаще всего речь идет о смягчении симптоматики с утратой динамики личности (невротическое резидуальное состояние). Но если даже выздоровление или стойкое длительное улучшение не достигается, нельзя недооценивать улучшения, которые нередко выражаются в утрате прогредиентности болезни.
Легкие феномены навязчивостей
Четверг, октября 29, 2009Легкие феномены навязчивостей проходят вне рамок психических болезней, особенно у ананкастных личностей. Преходящее акцентуирование ананкастных свойств встречается в период беременности, родов, при климаксе и постинфекционном истощении.
Более сильные проявления навязчивостей характеризуют невроз навязчивости, который возникает обычно во время пубертатного периода или вскоре после него. До 10-летнего возраста навязчивости встречаются редко, так как лежащий в их основе конфликт опирается на развитое чувство совестливости (Сверх-Я) и определенные возможности абстракции в мышлении. У маленьких детей тоже отмечаются стереотипные действия, но здесь речь идет о простых привычках; у аутичных детей привычки выражаются фиксацией на объекте и ритуализацией. К тому же такие дети не страдают. Страх приходит впервые в том случае, если кто-то мешает их ритуалу.
Имеются все ступени между нормально-психологической областью ананкастных феноменов и тяжелым прогредиентным течением, при котором проявления навязчивостей в конечном счете сужают жизненное пространство до невыносимых масштабов. Кроме неврозов навязчивостей, которые изначально и на протяжении всей болезни проходят с симптомами навязчивости, наблюдаются такие виды неврозов, которые начинаются со страха, депрессии или ипохондрической симптоматики, а позже переходят на феномен навязчивости или наоборот, но это бывает реже. Проявления навязчивости как симптом или признак личности принадлежат к наиболее частым невротическим нарушениям.
Важно знать, что симптомы навязчивостей встречаются и при психозах. Если меланхолия протекает с симптомами навязчивостей (в нескольких процентах случаев), то говорят об ананкастической депрессии (меланхолии); при этом можно думать о сочетании невроза навязчивости с меланхолической фазой. При шизофрении типичные феномены навязчивостей встречаются реже, они господствуют лишь в инициальной фазе заболевания. Навязчивые явления встречаются также при органических мозговых заболеваниях, преимущественно при поражениях ствола головного мозга, например после летаргического энцефалита в связи с экстрапирамидно-моторными нарушениями, при множественном склерозе, церебральных расстройствах кровообращения и при эпилепсии. При этом навязчивости переживаются больше как насилие и с меньшим чувством чуждости Я.
Под болезнью навязчивости, или злокачественным навязчивым синдромом, понимают болезнь, возникающую медленно и часто без определенного повода, постоянно прогрессирующую и с прогностически очень неблагоприятной картиной, тяжелыми навязчивыми мыслями и действиями, вплоть до неспособности жить. Этиология этой болезни мало изучена, вероятно, в ней участвуют органические мозговые факторы.
Проявления навязчивости при различных психических заболеваниях показывают, что навязчивость — это самая частая и в конечном итоге неспецифичная форма реакции человека, как и страх, и депрессивность. Феномены навязчивости в целом не выводятся из причин, а обусловлены многими факторами.
Условия возникновения кардиофобии
Четверг, октября 29, 2009Поводом к первому кардиофобиче-скому приступу чаще бывают острый конфликт и перенапряжение, разлука и разочарование, ситуация одиночества и покинутость, а также переживание в случае сердечной смерти кого-то из близких. Знание о том, что всегда может случиться сердечная смерть, даже у молодых и здоровых становится тревожащим фактором. Интенсивное употребление кофе и никотина может вызвать к жизни этот процесс.
Однако этих факторов для объяснения недостаточно. Актуальный повод может быть последним ударом после длительного невротического развития. Начало же часто исходит из детства. Преимущественно поражаются избалованные и несамостоятельные дети с выраженной зависимостью от матери, во многом с амбивалентными установками: ожидание любви, с одной стороны, и желание самостоятельности с агрессивными порывами — с другой, с противоречивыми фантазиями привязанности и расставания. Такие установки особенно опасны при обрыве связей, разлуках и разочарованиях. Кардиофобик часто живет в страхе перед разлукой, прежде чем поймет, что он ее хочет и ее же боится. Регулярно возникают совместные проблемы с родителями и конфликты с партнерами.
В области психологии научения действуют те же закономерности, что и в случаях тревожных неврозов.
Ночной и дневной энурез
Четверг, октября 29, 2009О ночном и дневном энурезе говорят только в возрасте ребенка свыше 4 лет. Около 10 % детей к этому склонны, но энурез редко сохраняется до возраста зрелости, чаще он спонтанно прекращается. Первичный энурез возникает изначально, а вторичный — это новое его появление после светлого промежутка.
Не каждый случай энуреза означает детский невроз в смысле психореактивного расстройства поведения. Поскольку развитие навыков опрятности — это процесс научения, то он может нарушаться органическими причинами (аномалии мочевых путей) или расстройствами обучаемости (например, слабоумием).
Симптоматика. При ночном энурезе дети мочатся во сне один или несколько раз за ночь не просыпаясь. Некоторые дети просыпаются в процессе энуреза или сразу после него. При дневном энурезе упускание мочи происходит часто во время игровых занятий или в связи с аффективным возбуждением.
Условия возникновения. Легко или трудно приучается ребенок регулировать дневное или ночное мочеиспускание, зависит от разных факторов. Существует наследственная слабость (семьи энуретиков). Может иметь значение и характер приучения к чистоте. Слишком раннее требование к чистоте излишне добросовестной матери или нерегулярный режим дня могут затруднить управление функцией мочевого пузыря. Психические отягощающие факторы, такие как зависть к младшему ребенку в семье или другие позитивные или негативные стрессовые факторы, могут вызывать рецидив энуреза.
Терапия. Существенным терапевтическим фактором является хладнокровие родителей. Часто бывает полезно вечером проявить побольше заботы о ребенке. Поведенческая терапия с программой награды и с ведением календаря, в трудных случаях — программа пробуждения с помощью звонка на трусиках или звонящего матраца часто дают результат. В школьном возрасте можно принимать по вечерам имипрамин (тофранил) до 50 мг. Следует помнить о возможном отравлении при неконтролируемом его приеме.
Очень серьезным последствием сохраняющегося энуреза являются смущение ребенка при общении с друзьями, которым он не может признаться в своем недуге, и те трудности, с которыми он сталкивается при необходимости многодневного пребывания в детском коллективе, например в детском лагере. Поэтому вторично могут возникать значительные воспитательные трудности.
Классификация по МКБ 10: F98.0.